Zahnimplantate sind künstliche Zahnwurzeln üblicherweise aus Titan, die in der Regel in den Kieferknochen (enossale Implantate) eingedreht werden und innerhalb von 3 bis 6 Monaten im umgebenden Knochen einheilen (Osseointegration). Man unterscheidet zwischen Sofortimplantaten -direkt nach Zahnverlust-, verzögerten Implantaten -4 bis 6 Wochen nach Zahnverlust-, und Spätimplantaten -nach Verknöcherung der Alveole (das leere Zahnfach). Sofortimplantate können nur angewendet werden, wenn direkt nach der Extraktion des Zahnes die Alveole entzündungsfrei ist und sind zu empfehlen, um Knochen und das umliegende Weichgewebe zu erhalten, was bei späterer Implantation durch Nichtbelastung immer zurückgeht. Eine Sofortbelastung ist bei günstigen Verhältnissen im vorderen Unterkieferbereich in besonderen Fällen möglich, ansonsten ist erst eine Belastung nach der Einheilphase möglich. Es gibt zur Zeit weit mehr als 200 verschiedene Implantatsysteme, die Erfolgssicherheit soll bei 10-jähriger funktioneller Beanspruchung bei bis zu 98% (Branemark et al 1990) liegen. Auf die (meistens abschraubbaren) Pfeiler der Implantate können dann einzelne Zahnkronen geschraubt oder zementiert werden. Ebenso können Druckknöpfe, Stege, Doppelkronen (Teleskop-Kronen) oder Magnete an den Implantaten befestigt werden, die die Verankerung einer Prothese (Teil- oder Totalprothese) ermöglichen. Meistens, wenn auch erheblich teurer, werden festsitzende Brücken als Zahnersatz auf die Implantate gesetzt.

Man kann 14 Grund-Faktoren aufzählen, die für eine erfolgreiche implantologische Behandlung von Einfluss sind:


 
  1. Patientenselektion, d.h. die allgemeinmedizinischen und lokalen Indikationen müssen überprüft werden
  2. Knochenquantität, d.h. es muss genung Knochen da sein, da die Kieferhöhle und der Nasenboden im Oberkiefer und im Unterkiefer der Canalis mandibularis-mit dazugehörigen Nerven- limitierend sind
  3. Knochenqualität, d.h. es sollte möglichst fester Knochen da sein, viel Kompakta und wenig Spongiosa-Unterkiefer ist daher besser als der Oberkiefer
  4. Implantatmaterial, d.h. das Implantat muss mechanisch fest sein, biologisch kompatibel und stabil sein-Titan ist derzeit der Standard
  5. Implantatoberfläche, d.h. die Oberfläche sollte etwas porös sein (70 bis 100 Mikrometer Porendurchmesser), damit Knochen einwachsen kann. Im Bereich der Schleimhaut soll die Oberfläche glatt sein, um die Plaqueanlagerung gering zu halten
  6. Implantatform, es gibt Blatt-, Nadel-, Schrauben-, Zylinder- und zahnwurzelähnliche (konische) Implantate
  7. Implantationsplanung, das Implantat soll dort hin, wo später eine Zahnkrone hin soll und nicht dorthin, wo der meiste und beste Knochen ist
  8. chirurgisches Vorgehen, der Erfolg hängt von der Erfahrung, der Ausbildung und der ihm zur Verfügung stehenden Ausrüstung des Operateurs ab
  9. Suprastruktur, der Erfolg hängt auch von dem ab, was auf das Implantat gesetzt wird (festsitzende Brücken oder herausnehmbare Zahnprothesen).
  10. Okklusion, das Implantat sollte möglichst wie ein normaler Zahn belastet werden und ebenso nicht überbelastet werden
  11. Mundhygiene, wichtig: Das Implantat (besser: die Kronen/Zähne darauf) muss wie ein normaler Zahn gepflegt werden, um eine Entzündung des Zahnfleisches (Frühsymptom Blutung) und später des tragenden Knochens zu vermeiden
  12. Nachsorge, ganz wichtig: regelmässige Kontrolle der Mundhygiene und des Implantates durch den Zahnarzt
  13. Eine Abweichung von diesen Faktoren bedeuted eine Zunahme der möglichen Komplikationen, sodass die Erfahrung des Operateurs/Implantologen mehr Bedeutung gewinnt
  14. Der Operateur sollte auch die Zähne (Brücke oder Zahnprothese) auf dem Implantat anfertigen und eingliedern können. Kieferchirurgen haben in einigen Bundesländern keine Erlaubnis, Zähne einzusetzen
 
Weiteres zu Zahnimplantaten:
Zu Punkt 1:

Die Patientenselektion (Auswahl des geeigneten Patienten) war früher ein wichtiger Aspekt, weil man noch wenig über die Auswirkungen einer Implantation im Kieferknochen wusste. Heute kann in der Hand des erfahrenen Implantologen eigentlich jeder Patient erfolgreich mit Implantaten behandelt werden. Im Vordergrund der Komplikationen stehen alle Faktoren, die eine Infektion begünstigen. So war man früher der Ansicht, dass Diabetiker nicht behandelt werden sollten, weil die Infektionsgefahr bei diesen Patienten größer ist. Inzwischen hat sich gezeigt, dass ein korrekt eingestellter Diabetes nicht nur allgemeinmedizinisch von großer Bedeutung ist, sondern auch gerade die Gefahr der Entzündungsneigung an den Zähnen auf ein erträgliches, d.h beherrschbares Maß reduziert. Diabetiker sollten also nicht nur optimal eingestellt sein (eigene BZ Kontrolle mehrmals täglich!), sondern auch öfter zur Implantatkontrolle gehen.

Ferner gibt es eine Beeinträchtigung der Immunabwehr und damit der Entzündungsabwehr bei Patienten, die unter Chemotherapie stehen. bei diesen Patienten ist nicht nur die Immunabwehr eingeschränkt, sondern auch die Regenerationsfähigkeit des Gewebes beim Heilungsprozess, d.h. nach der Implantation. Daher sollte bei diesen Patienten die Beendigung der Chemotherapie abgewartet werden und auch erst einige Monate danach implantiert werden.

Patienten, die bettlägerig sind, können naturgemäß sich nicht selbst zum Zahnarzt begeben und sollten daher eine Einrichtung aufsuchen, die auf die Behandlung von bettlägerigen Patienten eingestellt ist, normalerweise eben ein Krankenhaus.

Seit einigen Jahren (circa 1999/2000) ist eine unangenehme Erscheinung bei Patientinnen beobachtet worden, die wegen ihrer Osteoporose ein bestimmtes, zunächst viel versprechendes Medikament von den Orthopäden und den Internisten verschrieben bekommen haben. Es handelt sich hierbei um den Wirkstoff Bisphosphonat, der sich in unterschiedlichen im Handel erhältlichen Medikamenten befindet. Es wurde beobachtet, dass Patientinnen, die dieses Medikament einnehmen, bei zahnchirurgischen Eingriffen einen äußerst unangenehmen Untergang des Knochengewebes in der Umgebung dieses Eingriffs (zum Beispiel Zahnextraktionen) zeigten. Interessanterweise ist dieser Knochenuntergang selektiv für den Bereich der Kieferknochen. Die Ursachen hierfür liegen völlig im Dunkeln. Darüberhinaus wurde diese Erscheinung auch bei Patientinnen beobachtet, die wegen einer Krebserkrankung und der aufgetretenen Knochenmetastasen ebenfalls dieses Medikament zur Regeneration des Knochens bekamen. Ob es die Kombination von Chemotherapie mit Bisphosphonaten ist, die diese Erscheinung hervorruft, ist derzeit unbekannt. Zur Zeit gelten kieferchirurgische Eingriffe auch harmloser Art, wie zum Beispiel Implantationen oder Extraktionen als kontraindiziert bei gleichzeitiger Einnahme von Bisphosphonaten. Erschwerend kommt hinzu, dass man noch nicht genau abschätzen kann, wie lange Bisphosphonate benötigen, bis sie ihre Wirkung auch nach Absetzen im Knochen verlieren. Hier kann es sich nach groben Schätzungen um zwischen 5 und 10 Jahre handeln. Dieser Zeitraum stellt eine ernste Beschränkung dar und stellt die Verwendung von Bisphosphonaten grundsätzlich erheblich infrage.

Zu Punkt 2:

Wenn nicht genug Knochen vorhanden ist, z.B. nach dem jahrelangen Tragen einer herausnehmbaren Zahnprothese, kann man naturgemäß kein für dieses Knochenangebot zu großes Implantat einsetzen, weil es schlicht nicht passt. Dann muss man entweder ein kleineres Implantat nehmen (z.B ein kürzeres Zylinderimplantat oder schmales Blattimplantat) oder man muss durch geeignete chirurgische Massnahmen den benötigten Knochen wachsen lassen. Dies kann entweder durch Einfüllen von synthetischem Material, das dem Knochen sehr ähnlich ist geschehen, oder durch Schaffung eines abgeschlossenen Hohlraums, in dem der Knochen von selbst nachwächst, ähnlich wie beim leeren Zahnfach nach der Extraktion (Zahnziehen). Viele wissen nicht, dass der Knochen genauso nachwächst, wie Weichgewebe (z.B. Zahnfleisch etc.) Er benötigt wegen seiner geringeren Stoffwechselrate jedoch sehr viel länger dafür. (Die komplette Knochenregeneration beim Menschen beträgt daher ca. 10 Jahre, während z.B. die Regeneration aller Leberzellen ca. 6 Monate dauert und die der Darminnenauskleidung schon nach 3 Tagen komplett ist (Löffler,Petrides: Biochemie und Pathobiochemie, 7.Aufl. Springer Verl. 2003))

Fremdmaterial muss jedoch zunächst vom Körper abgebaut werden (benötigt ca. 1-2 Jahre), bevor an dessen Stelle (Raumanspruch) der eigentliche eigene Knochen wachsen kann. Daher ist es nur sinnvoll einsetzbar, wenn es als Platzhalter wirken soll, wenn sich mit anderen Möglichkeiten kein stabiler Hohlraum chirurgisch bilden lässt. Die Beseitigung des Fremdmaterials durch den Organismus bedeuted immer eine Verzögerung des Nachwachsens eigenen Knochens. Wenn also irgendmöglich, sollte das zunächst störende Material nicht eingesetzt werden. Wer allerdings ausreichend Zeit mit bringt (ca. 1 Jahr und mehr), dem kann auch synthetisches Knochenersatzmaterial als Platzhalter eingesetzt werden.

Eigenmaterial (eigener Knochen), z.B,. aus der Hüfte verhält sich im Grunde wie synthetisches Material. Es kann daher auch nur als Platzhalter wirken, weil es ebenfalls zunächst vom Körper abgebaut werden muss, bevor der genetisch für diesen Ort im Kiefer des Körpers geeignete Knochen entstehen kann (Helms,J.A. et al, Nature 423, 326-331,2003)

Zu Punkt 3:

Es gibt in dem Sinne keinen "schlechten Knochen", sondern nur dichten oder weniger dichten (Spongiosa), schwammigen Knochen. Dieser ist mit zahlreichen Hohlräumen durchsetzt (Schwamm), sodass der mechanische Kontakt zum Implantat geringer ist, als beim dichten Knochen der Knochenaußenschicht (Compacta). Die Spongiosa ist wichtiger Ort der Knochenneubildung und vor allem der Blutbildung. Für den Halt eines Implantates ist dieser Gewebstyp daher nur bedingt geeignet und zeigt für Implantate mit wenig Oberfläche wenig Haftungsmöglichkeit. Hier eignet sich das flache blattförmige Implantat deutlich besser, wegen seiner 4-fach größeren Oberfläche im Vergleich zu seinem Volumen). Bei Verwendung dieses Implantattyps gibt es daher keinen Unterschied zwischen Oberkiefer und Unterkiefer.

Zu Punkt 4:

Implantologie ist verhältnismäßig alt. Schon früh (2 bis 3000 Jahre her) wurden unterschiedliche Materialien für den Ersatz eines Zahnes im Kieferknochen benutzt. Es gibt Schädelfunde, bei denen wurden Reihen von aus Quarz geschnitzten Zähnen gefunden. Zahlreiche andere organische und anorganische Materialien wurden verwendet. Elfenbein und Holz, unterschiedliche Metalle, auch Eisen und neuerdings Kunststoffe wurden als Implantate bereits eingesetzt. Unter allen Fremdkörpern hat sich Titan in den letzten 20-30 Jahren am überzeugendsten durchgesetzt. Die Verbindung zwischen der Titanoberfläche und dem Knochen ist unter normalen, infektionsfreien Umständen in vielerlei Hinsicht am zuverlässigsten. Dies liegt daran, dass Titan eine direkte molekulare Verbindung mit dem Knochen eingeht. Dies ist bei anderen Materialien nicht der Fall. Im Frontzahnbereich kommt es häufig vor, dass die dünne Knochenschicht sich zurückzieht, weil sie nicht ausreichend ernährt wird (Tarnow, NYU), und mit ihr auch das Zahnfleisch. Dies hat unangenehme kosmetische Effekte, so dass man den metallisch-dunklen Implantatkörper, besonders beim Lachen sehen kann. Um hier Abhilfe zu schaffen, besann man sich wieder auf die weißen Keramiken, die früher verwendet wurden. Seinerzeit wurden diese Werkstoffe verlassen, weil sie nicht elastisch genug waren und unter der Durchbiegung des Knochens oftmals in der Tiefe brachen. Neuerdings gibt es ein extrem hartes Material, das Zirkon, das diesen Belastungen standhält und wegen seiner weißen Farbe bei einem eventuellen Rückzug des Knochens und des Zahnfleisches kosmetisch nicht so störend ist. Leider geht diese Keramik keine gleichartige Verbindung mit dem Knochen ein, wie das Titan. Die Erfahrungen mit diesem Werkstoff sind jedoch noch nicht ausreichend, um wirklich als Alternative zum Titan zu gelten. Hier muss also noch abgewartet werden.

Da es sich bei dem Rückzug des Knochens in der Front um ein Ernährungsproblem handelt, weil die Knochenschicht durch das dicke zylindrische Implantat relativ zu dünn wird, lässt sich dieses Problem jedoch lösen, wenn man ein schmaleres oder anders geformtes Implantat nimmt. Neben den hierfür besonders gut geeigneten Blattmplantaten gibt es einen, ebenfalls zylindrisch geformten Implantattyp, der sich dadurch auszeichnet, dass er wie eine Säule von Geldmünzen mit großen Abständen zueinander aussieht. Der Kern ist dabei sehr dünn. Diese Konstruktion hat den Vorteil, dass vor allem in waagerechter Richtung die Ernährung des Knochens gewährleistet ist. Außerdem ist sein oberer Rand kegelförmig abgeschrägt und entspricht damit in der Kontur eher dem zugespitzten Kieferkamm. Dadurch bleibt die Knochenschicht am oberen Rand sehr viel dicker und kann das Zahnfleisch besser ernähren. Der Rückgang des Knochens und besonders im ästhetischen Bereich in der Front ist damit der Zahnfleischrückzug und das Freiliegen des metallischen Implantatkörpers weniger wahrscheinlich.

Die Ernährung des Knochens im empfindlichen Bereich der Frontzonen wird auch vermindert, wenn zu viele Implantate dort eingesetzt werden , d.h. also für jeden fehlenden Zahn 1 Implantat. Im Gegensatz zum natürlichen Zahn, bei dem eine Ernährungswechselwirkung zwischen Zahn und den ihm umgebenden und haltenden Knochen existiert (Tarnow, NYU), fehlt diese Ernährung beim Implantatbolzen aus Metall genauso wie beim wurzelgefüllten Zahn. Vor allem der dünne Knochenspalt zwischen den Implantaten führt oft dazu, dass sich dieser "Restknochen" nicht selbst ernährt und dann zugrunde geht. Es kommt also auf das richtige Verhältnis von lebender Substanz zu toter Fremdsubstanz an. Wird der Kieferknochen durch zuviel metallische Fremdsubstanz ersetzt wie bei dicken Implantatzylindern, die zudem auch noch zu eng stehen, zieht er sich wegen Mangelernährung zurück. Wie dieser Quotient zwischen Knochensubstanz und Metall aber aussehen soll, ist bisher noch nicht definiert und ist damit Gegenstand zukünftiger Untersuchungen. Für den minimalen Abstand zwischen Implantatbolzen und ihren die zukünftige Zahnkrone tragenden Pfeilern gilt ein Erfahrungswert von 1,5 bis 2mm im oberen Bereich an der Durchtrittstelle durch das Zahnfleisch, und zwar rundherum, also auch lippenseitig. Dieser Wert muss verhältnismäßig oft in der Front unterschritten werden, zumal das natürliche Zahnfach (Alveole) genau dort oft unter 1mm Randdicke hat. Sehr oft zieht es sich auch beim natürlichen Zahn gerade dort zurück, wo man es am meisten sieht (scheinbar lange Zähne). Das Implantat vergrößert das Problem. Abhilfe könnte hier eine ovale statt kreisrunde Implantatform schaffen, die im übrigen ja beim natürlichen Frontzahn vorliegt. Diese ovale Form würde die Knochenschicht zwischen den Implantaten dicker werden lassen, wenn sie jeweils so gedreht werden, dass die schmalen Kanten nach außen und innen zu liegen kommen. Damit wäre aber das Problem der zu dünnen knöchernen Außenschicht (lippenseitigen) des Implantatlagers weiterhin ungelöst. Das Einbringen dieses ovalen Implantates wäre aber für den Zahnarzt chirurgisch nicht mehr so schön einfach, wie bei einem kreisrunden Bolzen (Rotationssymmetrie), den er mit einem rotationssymmetrischen Kanonenbohrer sehr leicht nach dem Muster der Heimwerker-Dübel-Technik einbringen kann. Dieses einfache Vorgehen ist auch für den Patienten von großem Vorteil, denn die reduzierte Belastung bei schnellerem Behandeln spielt vor allem bei örtlicher Betäubung eine große Rolle. Zweifellos gibt es trotz enormer Erfolge bei Implantaten im Mundbereich noch zahlreiche, z.T. schwerwiegende Grenzen.

Neuerdings geht der Trend zu Implantatformen, deren unteres Ende verjüngt ist. Dies soll vor allem im Oberkiefer verhindern, dass das Implantat versehentlich in der Kieferhöhle verschwindet, wie es immer wieder bei parallelwandigen Implantatbolzen vorkommt. Diese Komplikation ist vor allem dann gegeben, wenn die Knochenschicht zwischen Mundhöhle und Kieferhöhle sehr dünn ist und daher für das Einbringen eines Implantatzylinders verdickt werden soll (Sinuslift). Diese Keilform reduziert naturgemäß die das Implantat haltende Oberfläche und widerspricht auch der Kontur der Kieferkämme, die ja genau andersherum - oben dünn, an der Basis dick - ist. Ein anderer Weg, dieses Verschwinden in der Kieferhöhle zu verhindern, ist die Ausstattung des Implantates mit einem äußeren Schraubgewinde (Implantatschraube). Dieser Zusatz hat sich heute durchgesetzt, weil damit auch gleichzeitig eine wichtige, zeitverkürzende Charakteristik erreicht wird, die sogenannte primäre Stabilität. Ist ein Implantat mit einer messbaren (30-40Nm) (Newtonmeter) Kraft einzudrehen (bzw. rückwärts mit ca. 20 Nm), gilt es als primär stabil. Dadurch ist die Passgenauigkeit sehr groß, d.h. der Spalt zwischen Implantat und Knochenbett sehr gering. Demzufolge ist die Menge an nachzuwachsendem Knochen bis zum Halt des Implantates ebenfalls sehr gering und die Heilung früher abgeschlossen und damit das Implantat früher belastbar.